AL ……………………………………….
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ISTANZA  DI AMMISSIONE AL PATROCINIO A SPESE DELLO STATO

Il sottoscritto...........................................................nato a ................................................... ..........
il ...................................... residente in .......................................................................................... 
Via ……………………………………………………telefono……………………………………...
codice Fiscale .......................................................................
quale .................................................................(indicare se indagato/imputato, persona offesa, etc.) come in atti nel procedimento n......................... per il reato p. e p. dall’art………………….
(in alternativa si allega capo di imputazione; ciò per valutare il reddito ex art. 76 co. 4 bis D.P.R. cit. o l’eventuale esclusione ex art. 91 co. 1 lett. a) D.P.R. cit.)

CHIEDE 

di essere ammesso al patrocinio a spese dello Stato ai sensi del DPR 115/2002. 

Consapevole delle responsabilità penali previste dall’art. 76 DPR nr. 445/2000 nel caso di mendaci dichiarazioni, ai sensi dell’art. 45 D.P.R. cit.,

                                DICHIARA

-	che il proprio nucleo familiare è composto da:

Generalità anagrafiche
dei componenti nucleo familiare
(compreso richiedente)	Data
nascita	Comune
nascita	Rapporto
di parentela	REDDITO percepito nell’anno*  ………………	
Cognome e Nome
…………………………………………………………………
C.F………………………………………………………………			RICHIEDENTE		
Cognome e Nome
…………………………………………………………………
C.F………………………………………………………………					
Cognome e Nome
…………………………………………………………………
C.F………………………………………………………………					
Cognome e Nome
…………………………………………………………………
C.F………………………………………………………………					

* N.B.   l’anno di riferimento è quello per il quale è scaduto il termine per la presentazione della dichiarazione dei redditi

-	che pertanto il proprio reddito, determinato secondo le modalità indicate negli artt. 76 e 92 D.P.R. nr. 115 del 2002, compreso quello dei familiari conviventi ex art. 76 D.P.R.  115/2002 è pari a euro………………………………………………. relativamente all’anno …………………., ivi compresi redditi per legge esenti dall’IRPEF o soggetti a ritenuta alla fonte a titolo d’imposta ovvero ad imposta sostitutiva (anche assegni, pensioni e contributi di ogni tipo)

o	(barrare se è questa l’ipotesi)
che deve tenersi conto solo del proprio reddito personale:
-	perché oggetto della causa sono diritti della personalità;
-	perché gli interessi del richiedente sono in conflitto con quelli degli altri componenti il nucleo familiare con lui conviventi;

Si impegna a comunicare prontamente a Codesta Autorità Giudiziaria ogni tipo di variazione delle medesime condizioni.

Dichiara inoltre di non aver subito condanne (sentenza definitiva) per i reati di cui agli articoli 416-bis
del codice penale, 291-quater del T.U. di cui al D.P.R. 23/1/1973 n.43, 73, limitatamente alle ipotesi
aggravate ai sensi dell’art. 80, e 74, comma 1, del T.U. di cui al D.P.R. n. 309/1990, nonché per i reati
commessi avvalendosi delle condizioni previste dal predetto art. 416-bis ovvero al fine agevolare
l’attività delle associazioni previste dallo stesso articolo.
Dichiara altresì, ai fini dell’art. 91 co. 1 lett. a) D.P.R. nr. 115 del 2002 di non essere stato condannato per reati commessi in violazione delle norme per la repressione dell’evasione in materia di imposte sui redditi e sul valore aggiunto.

L’istante nomina difensore di fiducia l’Avv. …………………………, iscritto negli elenchi previsti per il patrocinio a spese dello Stato, presso il quale elegge domicilio ai fini della presente istanza e successivi provvedimenti.

La presente ha valore di dichiarazione sostitutiva di certificazione ai sensi del D.P.R. 445/2000
Isernia, ..............................................
		FIRMA
   	…………………………..
                                                                                         
                                                                                                                         È autentica
                                                                                                          ……………………………

N.B.: In alternativa all’autentica deve allegarsi copia del documento di identità dell’istante.
All’istanza il difensore dovrà allegare copia di un certificato aggiornato di iscrizione nell’elenco dei patrocinatori a spese dello Stato ovvero autocertificarlo.